Gesloten deur en alarm te zacht bij stroomstoring MUMC+

Een gesloten deur en daardoor niet gehoord alarm van de zuurstoftoediening na een stroomstoring hebben eind april hoogstwaarschijnlijk geleid tot een versneld overlijden van twee patiënten in het MUMC+.

De onderzoekscommissie stelt vast dat in de nacht van 29 op 30 april om 23.06 uur de stroom uitviel op een COVID-afdeling. Met als gevolg dat de zuurstoftoediening bij een drietal patiënten meer dan een uur stil kwam te leggen. Een automatisch alarmsignaal, dat twee minuten aanhoudt, werd niet door het personeel gehoord. Dit kwam door het feit dat deuren vanwege het verhoogde infectierisico gesloten moesten zijn. Patienten werden via een beeldverbinding door verplegend personeel gemonitord. 

Volgens Professor Doctor Richard Dekhuijzen, voorzitter van de onderzoekscommissie, heeft deze situatie zeer waarschijnlijk geleid tot het versneld overlijden van de twee patiënten.

Een 76-jarige Maastrichtenaar overleed diezelfde nacht nog. Een man van 67 jaar, eveneens uit Maastricht, overleed een dag later. Uit onderzoek komt verder naar voren dat beide patienten palliatief werden behandeld. Palliatieve zorg is zorg die gegeven wordt aan cliënten wanneer er geen genezing van een ziekte meer mogelijk is.

De derde patiënt ondervond geen nadelige gevolgen van de storing.

Uit het onderzoek blijkt dat het ontbrak aan monitoring van vitale parameters van de patiënten. Zo was er geen saturatiemeter aanwezig die het zuurstofgehalte in het bloed meet.

De storing is die nacht ontstaan door het feit dat een aardlekautomaat in de betreffende unit is aangesproken waarmee de stroomoevoer in dat systeem werd afgesloten. Er is echter geen technische oorzaak gevonden voor het aanspreken van de aardlekautomaat, laat de onderzoekscommissie weten. Ook zijn er geen gebreken aan de betreffende apparatuur geconstateerd. Desondanks is wel alle aparatuur inmiddels vervangen. 

De onderzoekscommissie kwam tot de conclusie dat er geen menselijke fout aan het incident ten grondslag lag. De deur van de kamer was vanwege de ongewone situatie die op dat moment door de pandemie ontstond, gesloten. Het personeel heeft direct adequaat gehandeld op het moment dat via de videobewaking een probleem werd ontdekt.

Ook in de uren nadat de zuurstoftoediening weer hersteld was, zijn de twee patiënten op professionele wijze door de verpleging en artsen gemonitord en behandeld.